+358 50 3102969
Kontakt

Epilepsia

Epilepsia on kollektiivinen termi useille eri sairauksille, joissa yhteinen nimittäjä on toistuvat epileptiset kohtaukset. Kaikenikäiset ihmiset kaikissa väestöryhmissä voivat saada tällaisia kohtauksia ja maailmanlaajuisesti yli 50 miljoonaa ihmistä kärsii niistä.

Määritelmä

Epilepsiaa sairastavat ovat hyvin monipuolinen potilasryhmä. Sen lisäksi, että kohtausten syy, tyyppi, voimakkuus, esiintymistiheys ja kesto vaihtelevat suuresti, myös komorbiditieettien (samanaikaisten sairauksien) tyyppi ja aste ovat hyvin erilaisia. Sairaustaakka voi siksi vaihdella suuresti, ja on osoittautunut vaikeaksi sopia täsmällisestä ja kattavasta määritelmästä.

Yksi ehdotus on:1

  • Epilepsia on aivosairaus, jolle on ominaista jatkuva taipumus saada epileptisiä kohtauksia ja jolla on neurologisia, kognitiivisia ja sosiaalisia seurauksia.

Käytännöllisempi kliininen määritelmä on:2

  • Epilepsia on aivosairaus, jolle on tunnusomaista jokin seuraavista kriteereistä:
    • Vähintään kaksi ilman merkittäviä altistavia tekijöitä esiintynyttä epileptistä kohtausta, joiden välillä on yli 24 tuntia
    • Epileptinen kohtaus ilman altistavia tekijöitä ja aivoissa havaittu pitkäinen kohtauksille altistava tekijä, jonka vuoksi kohtausten uusiutumisriski on yli 60 % eli sama kuin kahden kohtauksen jälkeen
    • Kohtaus on osa tunnettua epileptistä oireyhtymää

Epilepsiadiagnoosin tekemiseksi tarvitaan siis ilman merkittäviä altistavia tekijöitä esiintyviä kohtauksia. Myös provosoituneita epileptisiä kohtauksia voi esiintyä esimerkiksi pienillä lapsilla joilla on kuumetta, ensimmäisellä viikolla pään trauman tai aivohalvauksen jälkeen tai vieroitushoidossa runsaan alkoholin tai huumeiden käytön jälkeen. Tällaisia kohtauksia kutsutaan akuuteiksi oireenmukaisiksi kohtauksiksi, eikä niitä pidetä osana epilepsiaa.3

Lähes 1 %:lla on epilepsia

Epilepsia on yksi yleisimmistä neurologisista sairauksista. Korkean tulotason maissa levinneisyys on 0,6–0,7 prosenttia4, kun taas matalan tulotason maissa se on vielä korkeampi. Syynä on se, että näissä maissa esiintyy enemmän epilepsian syitä, kuten synnynnäisiä epämuodostumia, tiettyjä infektioita (malaria, neurokystiserkoosi) ja päävammoja.

Vuotuinen ilmaantuvuus korkean tulotason maissa on 30–60/100 000 ihmistä5; ilmaantuvuus on hieman suurempi miehillä kuin naisilla. Ilmaantuvuus on korkein nuorimpien ja vanhimpien keskuudessa. Elinajanodote kasvaa tasaisesti ja aivohalvauksen aiheuttamaa epilepsiaa tai hermostoa rappeuttavia sairauksia sairastavien määrä on kasvanut, minkä vuoksi epilepsian ilmaantuvuus on viime vuosina ollut korkein väestön vanhimmassa osassa.

Monia mahdollisia syitä

Epileptiset kohtaukset johtuvat patologisesta soluverkostosta aivoissa. Tässä verkostossa on syntynyt epätasapaino sähköimpulsseja edistävien ja estävien aineiden välillä. Tämä voi johtaa spontaaneihin ja hallitsemattomiin impulssipurkauksiin. Kun tämä tapahtuu useille soluille samanaikaisesti, se voi ilmetä epilepsiakohtauksina. Hieman yksinkertaistettuna voidaan sanoa, että verkossa on tapahtunut sähköinen oikosulku.

Ei ole vain yhtä syytä, miksi tällaiset epileptiset soluverkostot kehittyvät aivoissa. Mikä tahansa sairaus, vamma tai epämuodostuma, joka vaikuttaa aivokuoreen, lisää riskiä sairastua epilepsiaan. Syyt jakautuvat kuuteen pääluokkaan:6

  • Rakenteellinen
  • Geneettinen
  • Infektioperäinen
  • Aineenvaihdunnallinen
  • Immuunivälitteinen
  • Tuntematon

Silti, jopa nykypäivän edistyneellä diagnostiikalla noin puolella potilaista ei ole tunnistettu varmaa tai todennäköistä syytä.4 Lapsilla syynä ovat useimmiten synnynnäiset epämuodostumat (kortikaaliset dysplasiat), geneettiset poikkeavuudet ja aineenvaihduntasairaudet. Aikuisilla pään trauma, aivokasvaimet ja hippokampuksen skleroosi ovat yleisiä, kun taas aivohalvaus on yleisin syy vanhusten keskuudessa. Viime vuosina on tunnistettu useita geneettisiä poikkeavuuksia, jotka aiheuttavat suoraan epilepsiaa tai jotka altistavat epilepsialle.7

Useita erilaisia kohtauksia

Epileptiset kohtaukset voivat olla hyvin erilaisia ​​- hienovaraisista subjektiivisista tuntemuksista voimakkaisiin ja pelottaviin kouristuksiin. Kohtaukset jakautuvat kahteen päätyyppiin:8

  • Paikallisalkuiset kohtaukset; alkavat paikallisesti yhteen aivopuoliskoon rajoittuvassa hermoverkossa
  • Yleistyneet kohtaukset; alkavat ja leviävät molemmissa aivopuoliskoissa

Sekä paikallisalkuisia että yleistyneitä kohtauksia on monia alaryhmiä. Vaikka lasten keskuudessa paikallisalkuiset ja yleistyneet kohtaukset jakautuvat melko tasaisesti, paikallisalkuiset kohtaukset ovat selvästi yleisempiä aikuisilla (noin 75 %). Neljästä aivolohkostamme (otsalohko, päälakilohko, ohimolohko ja takaraivolohko) ohimolohko on epileptogeenisin, n. 60-70 % kohtauksista on lähtöisin ohimolohkosta.

Paikallisalkuiset kohtaukset erotellaan seuraavasti:

  • Kohtaukset, joissa tajunta säilyy – motorisilla oireilla tai ilman
  • Kohtaukset, joissa tajunta hämärtyy – motorisilla oireilla tai ilman
  • Kohtaukset, jotka kehittyvät molemminpuoliseksi toonis-klooniseksi kohtaukseksi

Paikallisalkuisten kohtausten kliininen kuva riippuu siitä, millä aivopuoliskolla epileptinen aktiivisuus sijaitsee ja leviääkö se muihin aivojen osiin. Kohtauksen kaava heijastaa sairaan aivoalueen toimintaa. Vasemmasta takaraivolohkosta alkavat paikallisalkuiset kohtaukset ilmenevät esimerkiksi näköhäiriöinä oikeanpuoleisessa näkökentässä. Jos epileptinen soluverkosto on yhdessä aivolohkossa, kohtaukset ilmenevät usein aistihäiriöinä (pistelynä, pistelynä) kehon vastakkaisessa osassa. Jos kohtaus alkaa otsalohkosta, havaitaan yleensä motorisia ilmiöitä, kuten tahattomia liikkeitä tai kouristuksia.

Koska ohimolohkoon on sidottu useita toimintoja, siitä alkavat kohtaukset voivat olla hyvin erilaisia, mukaan lukien autonomiset (esim. punoitus, kalpeus, oksentelu), emotionaaliset (esim. ahdistuneisuus, itku, nauru), kognitiiviset oireet (esim. deja-vu, kehon ulkopuolinen kokemus) tai niin sanottuja automatismeja, mikä tarkoittaa merkityksettömiä, robottimaisia ​​toimia, kuten esimerkiksi pureskelua, nielemistä, haparointia, päämäärätöntä kävelyä tai vain hetkellistä hämmennystä.

Jokaisella ihmisellä on oma kohtauskaavansa, joka on ajoittain samanlainen, ainakin kohtauksen alkaessa. Jos tajunta on heikentynyt, henkilö ei muista kohtausta jälkeenpäin. Jotkut fokaaliset kohtaukset voivat alkaa tajunnan säilymisellä ja tajunnan asteittaisella menetyksellä ja edetä toonis-klooniseksi kohtaukseksi. Tällaisten kohtausten alkua kutsutaan usein auraksi (=ennakkotuntemus).

Yleistyneet kohtaukset erotellaan seuraavasti:

  • Ei-motoriset kohtaukset (poissaolo)
  • Motoriset kohtaukset (toonis-klooniset, tooniset, klooniset, atooniset, myokloniat, epileptiset kouristukset)

Toonis-klooniset kohtaukset alkavat yleensä huudolla jonka jälkeen henkilö menettää tajuntansa, kaatuu, saa hengityskatkoksen ja keho jäykistyy (tooninen vaihe). 10-15 sekunnin kuluttua hengitys alkaa uudelleen ja kasvojen väri palautuu. Suun ympärillä esiintyy yleisiä kouristuksia ja pistelyä sekä joskus myös kielen puremista ja virtsaamista (klooninen vaihe). Kohtaus häviää yleensä 1-2 minuutin kuluttua, mutta ihminen on usein väsynyt ja uupunut useita minuutteja tai jopa tunteja tai päiviä sen jälkeen.

Juuri nämä kohtaukset useimmat ihmiset yhdistävät epilepsiaan, mutta ne ovat vain yksi monista erilaisista kohtauksista ja ne muodostavat vain noin neljänneksen kohtauksista ihmisillä, joilla on äskettäin diagnosoitu epilepsia.

Toonis-kloonisten kohtausten lisäksi esiintyy joitakin vähemmän yleistyneitä kohtauksia, kuten lyhyitä ja voimakkaita kouristuksia tai nykimistä kehossa (myoklonia) ja lyhytaikaista tajunnan hämärtymistä (poissaoloja).

Useita epilepsiatyyppejä

Epilepsiatyyppejä on monia erilaisia ​​ja puhumme usein epilepsiasta monikkomuodossa. Varsinkin lapsuudessa on havaittavissa monia epilepsiatyyppejä, joilla on yhteistä kohtausten alkaminen samassa iässä, samantyyppiset kohtaukset, EEG-löydökset, hoidon teho ja ennuste. Näiden ns. epilepsiaoireyhtymien tunnistaminen on tärkeää, sillä se on tärkeää tutkimusten, hoidon ja ohjauksen valinnassa.6 Monilla (noin 75%:lla) epilepsia ei ole osa epilepsiaoireyhtymää. Muun muassa vain 10-15 %:lla epilepsiaa sairastavista aikuisista on selkeä epilepsiaoireyhtymä.

Tunnetuimmat epilepsiaoireyhtymät ovat:

  • Dravetin oireyhtymä
  • Westin oireyhtymä
  • Lennox-Gastautin oireyhtymä
  • Poissaoloepilepsia
  • Rolandinen epilepsia
  • Nuoruusiän myokloninen epilepsia
  • Ohimolohkoepilepsia ja hippokampuksen skleroosi

Epileptiset kohtaukset ovat myös merkittävä oire useissa geneettisissä sairauksissa, kuten tuberoosiskleroosissa, Fragile X -oireyhtymässä ja Angelmanin taudissa.

Miten diagnosoida?

Epilepsia on puhtaasti kliininen diagnoosi. Valitettavasti meillä ei tällä hetkellä ole kelvollisia biomarkkereita (esim. veressä), jotka voivat määrittää, onko henkilöllä epilepsia vai ei.9 Diagnoosi perustuu tarkasta sairaushistoriasta saatujen tietojen yleiseen arviointiin, mieluiten täydennettynä sukulaisilta saaduilla tiedoilla, kliinisellä neurologisella tutkimuksella ja täydentävien tutkimusten, pääasiassa EEG:n ja MRI:n, tulosten perusteella.10

Sairaushistoria on tärkein. Miten kohtaukset ilmenevät ja mikä on ensimmäinen oire (subjektiivinen) tai merkki (objektiivinen)? Tyypillinen kohtaus voi olla hyödyllistä kuvata älypuhelimella.

Epileptisen aktiivisuuden löydökset EEG:ssä tukevat diagnoosia, mutta eivät ole ehdoton edellytys. Pitkäaikainen monitorointi videometrialla, jossa voi tutkia kohtauskuviota (semiologiaa) ja verrata sitä EEG-tuloksiin, on erittäin arvokasta, kun diagnoosi on epävarma tai jos henkilö on ehdolla epilepsialeikkaukseen.

Kohtauksia aiheuttavan aivoleesion havaitsemiseksi, mikäli mahdollista, aivojen MR-tutkimus on välttämätön. Tällainen tutkimus tulisi tehdä kaikille niille, joilla on epilepsiakohtauksia. Muita tutkimuksia, kuten geneettistä tutkimusta, voidaan joissakin tapauksissa vaatia.

Hoitovaihtoehtoja

Jos diagnoosi on kohtuullisen varma ja potilaan sekä omaisten kanssa sovitaan hoidon aloittamisesta, käytetään ensisijaisesti lääkkeitä. Markkinoilla on tällä hetkellä noin 25 epilepsialääkettä, ja kaikilla on hieman erilainen vaikutusmekanismi, tehokkuus ja sivuvaikutusprofiili. Tällaisilla lääkkeillä noin 2/3 potilaista saa kohtauksensa kohtuullisen hallintaan.11

Vaikka olemme saaneet markkinoille viimeisten 30 vuoden aikana 16 uutta epilepsialääkettä, lääkeresistenttien potilaiden osuus ei ole juurikaan laskenut. Lisäksi näillä lääkkeillä on vain oireenmukainen, kouristuksia estävä vaikutus. Ne eivät vaikuta epilepsian kehittymisen taustalla oleviin mekanismeihin (epileptogeneesi).

Maailman tasolla epilepsiassa on merkittävä "hoitovaje", koska 80 prosentilla epilepsiaa sairastavista ihmisistä, erityisesti pienituloisissa maissa, ei ole tai heillä on rajoitettu pääsy tällaisiin lääkkeisiin.12

Jotkut lääkeresistenttiä epilepsiaa sairastavat potilaat voivat hyötyä epilepsialeikkauksesta13, neurostimulaatiosta14,15 (vagushermon stimulaatio, syvä aivostimulaatio) tai ruokavaliohoidosta16 (ketogeeninen ruokavalio; runsasrasvainen ja vähähiilihydraattinen ruokavalio).

Lisäksi on tärkeää tunnistaa jokaisesta potilaasta tekijät, jotka voivat alentaa kohtausten alkamisen kynnystä (esim. stressi, unettomuus jne.), jotta niitä voidaan minimoida esimerkiksi elämäntapojen muutoksella.7

Koska monilla näistä potilaista on muitakin ongelmia kuin itse kohtaukset, heille tulisi tarjota moniammatillista apua, niin sanottua kokonaisvaltaista hoitoa.

Monilla on liitännäissairauksia

Epilepsian lisäksi jopa 70-80 %:lla lapsista18 ja noin 50 %:lla aikuisista on luonteeltaan neurologisia, kognitiivisia, käyttäytymiseen liittyviä ja/tai psykososiaalisia ongelmia. Joillekin tällaiset liitännäissairaudet voivat olla suurempi taakka kuin itse kohtaukset.

Kognitiivisen heikentymisen (noin 20 %:lla epilepsiapotilaista on kehitysvamma) lisäksi epilepsiaa sairastavilla aikuisilla on usein psyykkisiä ongelmia, pääasiassa ahdistuksen ja/tai masennuksen muodossa19. Lasten keskuudessa vallitsevat kehitysvammaisuus, aivohalvaus, autismi ja ADHD. Liitännäissairauksien tunnistaminen ja hoitaminen on kokonaisvaltaisen hoidon kannalta tärkeää.

Epilepsia on yksi myyttisimmistä sairauksistamme. Väestön tietotaso on edelleen alhainen, ja kun tietoa puuttuu, ennakkoluulot saavat usein vapaat kädet. Monet epilepsiaa sairastavat päättävät siksi pitää diagnoosin piilossa leimautumisen ja syrjinnän pelossa.20

Komplikaatiot

On tärkeää korostaa, että 60–70 % epilepsiapotilaista elää elämäänsä kuten suurin osa muista ihmisistä. Mutta erityisesti potilailla, joiden kohtaukset ovat huonosti hallinnassa, on lisääntynyt riski saada tiettyjä komplikaatioita, erityisesti erityyppisiä vammoja kohtausten yhteydessä.21

Epilepsiassa myös ennenaikaisen kuoleman riski on 2–3 kertaa suurempi. Syynä on pääasiassa vakava epilepsia. Näitä ovat itsemurhat, päävammat, hukkuminen, status epilepticus sekä äkillinen ja odottamaton kuolema. Nuoret aikuiset, joilla on yöllisiä toonis-kloonisia kohtauksia, ovat erityisen alttiita jälkimmäiselle.22

Suurin osa epilepsiakohtauksista häviää itsestään. Harvinaisissa tapauksissa yksi kohtaus voi seurata toista ilman taukoa, jota kutsutaan status epilepticukseksi. Se aiheuttaa pahimmassa tapauksessa pysyvän aivovaurion ja kuoleman riskin. Tällaisen jatkuvan epileptisen toiminnan tapauksessa nopea hoito on siksi äärimmäisen tärkeää.23

Ennuste

Epilepsian ennuste riippuu pääasiassa sen taustalla olevasta syystä. Joissakin epilepsiaoireyhtymissä, kuten poissaoloepilepsiassa, Roladisessa epilepsiassa ja nuoruusajan myoklonisessa epilepsiassa, kohtaukset ovat yleensä helposti hoidettavissa, kun taas kohtaukset mm. Lennox-Gastaut'n oireyhtymässä ovat erittäin terapiaresistenttejä. Epilepsialeikkauksen avulla monet potilaat, joilla on ohimolohkon epilepsia ja hippokampuksen skleroosi, voivat tulla täysin kohtausvapaiksi. Epilepsian yleinen ennuste on suhteellisen hyvä. 20 vuoden kuluttua epilepsiadiagnoosista noin 70 % potilaista on täysin kohtausvapaita.24

Viittauksia

  1. Fisher RS, van Embde Boas W, Blume W et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46(4): 470-2.
  2. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanglou A et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55(4): 475-82.
  3. Beghi E, Carpio A, Forsgren L et al. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizures. Epilepsia 2010: 51(4): 671-5.
  4. Syvertsen M, Nakken KO, Edland A, et al. Prevalence and etiology of epilepsy in a Norwegian county – a population based study. Epilepsia 2015; 54(5): 699-706.
  5. Syvertsen M, Koht J, Nakken KO. Prevalens og insidens av epilepsi i de nordiske landene. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1641-5.
  6. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G et al. ILAE classification of the epilepsies. Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017; 58(4): 512-21.
  7. Perucca P, Perucca E. Identifying mutations in epilepsy genes: Impact on treatment selection. Epilepsy Research 2019; 152; 18-30.
  8. Fisher RS, Cross JH, French JA et al. Operational classification of epileptic seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017; 58(4): 522-30.
  9. Engel J jr., Pitkanen A, Loeb JA et al. Epilepsy biomarkers. Epilepsia 2013; 54(Suppl 4): 61-9.
  10. Moshé SL, Perucca E, Ryvlin P et al. Epilepsy: new advances. Lancet 2015; 385: 884-98.
  11. Brodie MJ, Barry SJ, Bamagous GA et al. Pattern of treatment response in newly diagnosed epilepsy. Neurology 2012; 78: 1548-54.
  12. World Health Organization. Epilepsy. A public health imperative. Access to antiseizure medicines. 2019; p.51-63. ISBN 978-92-4-151593-1.
  13. Engel J jr., McDermott MP, Wiebe S et al, and the Early Randomized Surgical Epilepsy Trial (ERSET) Study Group. Early surgical therapy for drug resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA 2012; 307: 922-30.
  14. Englot DJ, Chang EF, Auguste KI. Vagus nerve stimulation for epilepsy: a meta-analysis of efficacy and predictors of response. J Neurosurg 2011; 115: 1248-55.
  15. Fisher R, Salanova V, Witt T et al, and the SANTE Study Group. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010; 51: 899-908.
  16. Kverneland M, Molteberg E, Iversen PO et al. Effect of modified Atkins diet in adults with drug resistant focal epilepsy: a randomized clinical trial. Epilepsia 2018; 59(8): 1567-76.
  17. Aird RB. The importance of seizure-inducing factors in the control of refractory forms of epilepsy. Epilepsia 1983; 24(5): 567-83.
  18. Aaberg KM, Bakken IJ, Lossius MI et al. Comorbidity and Childhood Epilepsy: A Nationwide Registry Study. Pediatrics 2016; 138(3): e20160921.
  19. Rai D, Kerr MP, McManus S et al. Epilepsy and psychiatric comorbidity: a nationally representative population-based study. Epilepsia 2012; 53: 1095-103.
  20. Major R, Gunn S, Reuber M et al. Experiences of stigma in people with epilepsy: A meta-synthesis of qualitative evidence. Seizure 2022; 94: 142-60.
  21. Nakken KO, Lossius R. Seizure-related injuries in multihandicapped patients with therapy-resistant epilepsy. Epilepsia 1993; 34(5): 836-40.
  22. Hesdorffer DC, Tomson T, Benn E et al, and the ILAE Commission on Epidemiology (Subcommission on Mortality). Do antiepileptic drugs or generalized tonic-clonic seizure frequency increase SUDEP risk? A combined analysis. Epilepsia 2012; 53: 249-52.
  23. Nakken KO, Lossius MI. Buccal midazolam or rectal diazepam for treatment of residential adult patients with serial seizures or status epilepticus. Acta Neurol Scand. 2011; 124(2): 99-103.
  24.  Beghi E, Giussani G, Sander JW. The natural history and prognosis of epilepsy. Epileptic Disord 2015; 17(3): 243-53.